Η ακούσια νοσηλεία των ατόμων με ψυχιατρική νόσο και η ανάγκη επικαιροποίησης του νόμου.
Ποιός πρέπει να αναλαμβάνει την ευθύνη της τελικής κρίσης, ο Ψυχίατρος ή ο Δικαστής;
Του Μανώλη Λ. Πασπαράκη*
13 Μαΐου 1978. Η κοινή γνώμη της Ιταλίας έχει ακόμη μπροστά στα μάτια της τις εικόνες από την οδό Caetani, από τον τόπο όπου βρέθηκε, στο κέντρο της Ρώμης, τέσσερις ημέρες πριν, το άψυχο σώμα του Aldo Moro, του δολοφονηθέντος, από τις Ερυθρές Ταξιαρχίες, πολιτικού και ακαδημαϊκού, ενός εκ των πρωταγωνιστών της προσέγγισης Χριστιανοδημοκρατών και Κομμουνιστών για μια πορεία εξομάλυνσης της πολιτικής και κοινωνικής κρίσης στην Ιταλία της εποχής εκείνης (Εικόνα-1). Λίγοι συνειδητοποιούσαν ότι εκείνη την ημέρα το Κοινοβούλιο της γείτονος χώρας, στην απόληξη μιας μάχης ιδεών και πολιτικού διαλόγου, υπερψηφίζει ένα νόμο, με αριθμό 180 (legge n. 180/1978), επί των «Βεβαιώσεων και των θεραπευτικών παρεμβάσεων εκούσιας και ακούσιας νοσηλείας (προσθήκη υπογράφοντος: των ψυχικά ασθενών)». Ο νόμος αυτός απετέλεσε ένα σημαντικό, κομβικό, σημείο, κατά την προσέγγιση πολλών, της εξελικτικής πορείας της ψυχικής ασθένειας, ως προς την κλινική αντιμετώπισή της, αλλά και ως προς την αντίληψη περί αυτής από την πλευρά της κοινωνίας. Τούτο, διότι ήταν ο νόμος εκείνος βάσει του οποίου έκλεισε η πόρτα των Ψυχιατρείων με αποτέλεσμα να δοθεί τέλος σε αυτό που ο Michel Foucault αποκαλούσε ως τον «Μεγάλο Διαχωρισμό». Ήταν ο νόμος που απέδωσε ξανά το δικαίωμα της ιδιότητας του πολίτη στα άτομα με σοβαρά ψυχικά νοσήματα, καθώς και την ευκαιρία μίας νέας θεραπευτικής αντιμετώπισης και αποκατάστασης.
Εικόνα 1. Ρώμη, 28 Iουνίου 1977. Στενή χειραψία ανάμεσα στον ηγέτη του Κομμουνιστικού κόμματος της Ιταλίας, Enrico Berlinguer (αριστερά) και στον ηγέτη του Κόμματος των Χριστιανοδημοκρατών, Aldo Moro (δεξιά). Η πολιτική της προσέγγισης (αποκαλούμενη στη σύγχρονη πολιτική ιστορία της Ιταλίας ως compromesso storico) είχε ως αποτέλεσμα, μεταξύ των άλλων, την ψήφιση και την εφαρμογή του νόμου 180/1978, γνωστού ως “Νόμου Basaglia”.
Ο άνθρωπος ο οποίος αγωνίστηκε σθεναρά για τη συγκεκριμένη εξέλιξη ήταν ο Ιταλός Ψυχίατρος και ακαδημαϊκός Franco Basaglia (Εικόνα 2). Η βασική του ιδέα ήταν εκείνη της επανένταξης, στην κοινωνία, των ατόμων που πάσχουν από ψυχικά νοσήματα ή από νοσήματα του νου, όπως προσωπικά προτιμώ να αποκαλώ, διαδικασία η οποία είχε ως προϋπόθεση την κατάργηση των Ψυχιατρείων και τη δημιουργία ενός κατάλληλου κοινωνικού δικτύου, εντός του οποίου ο πάσχων θα είχε τη δυνατότητα να υπερασπιστεί το δικαίωμα του για αξιοπρεπή ζωή. Ο Franco Basaglia απετέλεσε το πρόσωπο αναφοράς και τον εκπρόσωπο της λεγόμενης “Νέας Ψυχιατρικής” (Nuova Psichiatria) και ως εκ τούτου το κεντρικό πρόσωπο της ιδεολογικής και της πολιτικής αντιπαράθεσης με αντικείμενο την παύση λειτουργίας των Ψυχιατρείων στην Ιταλία.
Εικόνα 2. Ο Ψυχίατρος Franco Basaglia.
Οι προβληματισμοί ήσαν πολλοί και οι ενστάσεις, για το εγχείρημα, έντονες, τόσο εντός του ακαδημαϊκού χώρου, όσο και εντός του πολιτικού κόσμου της γείτονος χώρας. Εναντίον του Basaglia είχαν σταθεί οι Χριστιανοδημοκράτες, αλλά και μερίδα των Κομμουνιστών, η οποία θεωρούσε τη θέση του Ιταλού Ψυχιάτρου ως μία στρεβλή εκδοχή της μαρξιστικής προσέγγισης της κοινωνίας. Παρ’ όλ’ αυτά, η πλειοψηφία της Αριστεράς αντιλήφθηκε το μήνυμα του Basaglia ως ένα μήνυμα υπεράσπισης του δικαιώματος της ελευθερίας και της αξιοπρέπειας του ασθενούς, καθώς και του δικαιώματος του να είναι ένας καθ’ όλα ενεργός πολίτης εντός του κοινωνικού συνόλου. Η οριστική κατάργηση των Ψυχιατρείων ήταν, εκείνη την εποχή, ένας στόχος της Αριστεράς της Ιταλίας, αγώνας ο οποίος ενισχύθηκε σημαντικά όταν οι ριζοσπάστες του Marco Pannella (του ηγέτη του Ριζοσπαστικού κόμματος) συνέλεξαν 700.000 υπογραφές για τη διεξαγωγή δημοψηφίσματος με σκοπό την ανάκληση του νόμου του 1904 ο οποίος καθόριζε το καθεστώς λειτουργίας των Ψυχιατρείων στην Ιταλία έως τη δεκαετία του ‘70.
Στις 13 Μαΐου 1978, εν τέλει, οι Χριστιανοδημοκράτες καταλήγουν σε συμφωνία με το Κομμουνιστικό Κόμμα της Ιταλίας, με αποτέλεσμα αμφότερες οι πλευρές να ψηφίσουν το νόμο με αριθμό 180 επί της παύσεως λειτουργίας των Ψυχιατρείων. Το γεγονός αυτό ήταν μια ιδιαίτερα σημαντική επιτυχία για την προσπάθεια του Ψυχιάτρου Franco Basaglia. Με την ψήφιση και την εφαρμογή του συγκεκριμένου νόμου, η Ιταλία απετέλεσε ένα κράτος ή καλύτερα ένα περιβάλλον δημιουργικού προβληματισμού για την επικράτηση της λεγόμενης Νέας Ψυχιατρικής (Nuova Psichiatria). Η πιο σημαντική, μάλιστα, αναγνώριση για τον Basaglia θα έρθει χρόνια αργότερα, μετά το θάνατό του (1980), όταν στις 7 Απριλίου 2001, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, επ’ αφορμής του εορτασμού της Παγκόσμιας ημέρας Ψυχικής Υγείας, υποδεικνύει ότι η προσέγγιση του νόμου 180/1978 ή του νόμου Basaglia, ήταν η μόνη που είχε τα κατάλληλα χαρακτηριστικά ενάντια στον κοινωνικό αποκλεισμό και στο στίγμα και ταυτόχρονα ήταν η προσέγγιση εκείνη που συνηγορούσε υπέρ της δημιουργίας νέων προτάσεων θεραπευτικής παρέμβασης και κοινωνικής επανένταξης του ατόμου που πάσχει από κάποιο σοβαρό νόσημα του νου.
5 Νοεμβρίου 2016. Στην Ελλάδα, η ισχύουσα νομοθεσία για τη νοσηλεία ψυχικά πάσχοντος, σε Ψυχιατρική κλινική του Γενικού Νοσοκομείου μιας περιοχής, αντιστοιχεί, επί της ουσίας, στην εγχώρια εκδοχή του νόμου Basaglia. Ο νόμος φέρει τον αριθμό 2071 και δημοσιεύτηκε στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως στις 15 Ιουλίου 1992. Στην περίπτωση κατά την οποία ο θεράπων ιατρός συστήσει τη νοσηλεία και ο ασθενής αποδεχθεί την εισήγηση του ιατρού του, τότε ο ασθενής νοσηλεύεται εκουσίως. Στην περίπτωση, όμως, ασθενούς με σοβαρή ψυχιατρική νόσο, η νομοθεσία, ορθώς, κατά τη γνώμη μου, δίνει, επιπλέον, τη δυνατότητα της ακούσιας νοσηλείας, δηλαδή τη δυνατότητα ενός καθεστώτος μερικής στέρησης της ελευθερίας του ατόμου, μέσω της παρέμβασης του Εισαγγελέα, με σκοπό την ουσιαστική και άμεση θεραπευτική παρέμβαση από την πλευρά των ειδικών ιατρών.
Σύμφωνα με το άρθρο 95, παράγραφος 2 του Ν. 2071/92, οι προϋποθέσεις για την ακούσια νοσηλεία είναι οι εξής:
I.α. Ο ασθενής (προσθήκη: θα πρέπει) να πάσχει από ψυχική διαταραχή,
β. Να μην είναι ικανός να κρίνει για το συμφέρον της υγείας του,
γ. Η έλλειψη νοσηλείας να έχει ως συνέπεια είτε να επιδεινωθεί η κατάσταση της υγείας του, ή
ΙΙ. Η νοσηλεία ασθενούς που πάσχει από ψυχική διαταραχή να είναι απαραίτητη για να αποτραπούν πράξεις βίας κατά του ίδιου ή τρίτου.
Το αίτημα για ακούσια νοσηλεία κατατίθεται στην Εισαγγελία εκ μέρους των συγγενών πρώτου βαθμού, όμως, ο νομοθέτης έχει προβλέψει αφενός την αυτεπάγγελτη εισήγηση εκ μέρους του Εισαγγελέος, εάν η περίπτωση το απαιτεί, αφετέρου την εισήγηση εκ μέρους του Ψυχιάτρου.
Δεδομένης της ιδιάζουσας κατάστασης μερικής στέρησης της ελευθερίας ενός ατόμου, κατά την οποία η κοινωνία καλείται να προστατέψει την υγεία ενός εκ των μελών της, αλλά και το συλλογικό συμφέρον, μέσω της ιατρικής παρέμβασης, ο ρόλος του δικαστικού ελέγχου, κατά το ανωτέρω θεσμικό πλαίσιο (Ν. 2071/1992, άρθρο 96), είναι κρίσιμος κατά την εφαρμογή της διαδικασίας.
Στην περίπτωση κατά την οποία ο Εισαγγελέας αποφασίσει την ακούσια νοσηλεία ασθενούς σε Ψυχιατρική κλινική του Γενικού Νοσοκομείου, ο ίδιος οφείλει, εντός τριών ημερών, να υποβάλει αίτημα στο αρμόδιο Πρωτοδικείο, προκειμένου το τελευταίο να επιληφθεί της υπόθεσης (άρθρο 96 § 6 Ν. 2071/92). Το Πρωτοδικείο, με τη σειρά του, οφείλει να συνεδριάσει εντός δέκα ημερών. Συνεπώς, από τη στιγμή της εισαγγελικής παραγγελίας για εισαγωγή και νοσηλεία απαιτείται οπωσδήποτε δικαστική απόφαση εντός των επόμενων δεκατριών (13) ημερών.
Παράλληλα, ο Αστικός Κώδικας της εθνικής μας νομοθεσίας, κατά το άρθρο 1687, προβλέπει ότι στην περίπτωση που η κατάσταση ενός προσώπου επιβάλει την ακούσια νοσηλεία του σε μονάδα ψυχικής υγείας, αυτή γίνεται βάσει προηγούμενης άδειας του δικαστηρίου και κατά τις διατάξεις ειδικών νόμων, ενώ σε περίπτωση που δεν τηρηθεί η παραπάνω δεκαήμερη προθεσμία, η περαιτέρω παραμονή του φερόμενου ως ασθενή δεν νομιμοποιείται από την εισαγγελική παραγγελία μεταφοράς, έστω και αν είναι σαφές ότι το πρόσωπο πάσχει [ΓνωμΕισΑπ 12/2006 (Ποιν. Δικ. 2006 σελ. 1403)].
Στην καθημερινή κλινική πράξη διαπιστώνεται ότι παρά την αδιαμφισβήτητα καλή πρόθεση των Εισαγγελικών λειτουργών, τα προβλεπόμενα από το νόμο δεν τηρούνται.
Κατά την προσωπική μου εμπειρία, αλλά και βάσει παλαιότερης έρευνας της ανεξάρτητης αρχής του Συνηγόρου του Πολίτη (Βοηθός Συνήγορος του Πολίτη: ∆.Ν. Πατρίνα Παπαρρηγοπούλου, Αυτεπάγγελτη έρευνα του Συνηγόρου του Πολίτη για την Ακούσια Νοσηλεία Ψυχικά Ασθενών, Μάιος 2007), στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων ακούσιας νοσηλείας, το προβλεπόμενο δικαστήριο, εντός 13 ημερών, δεν πραγματοποιείται.
Σε ένα μικρό ποσοστό περιπτώσεων η δικάσιμος, πράγματι, ορίζεται, όμως, πέραν από τα προβλεπόμενα χρονικά πλαίσια του νόμου. Στην πράξη δε η δίκη δεν διεξάγεται ποτέ.
Στην πραγματικότητα η αποκλειστική ευθύνη της υγείας του ατόμου και της διασφάλισης των ατομικών του δικαιωμάτων παραμένει υπό την ευθύνη των Ψυχιάτρων του Δημοσίου Συστήματος Υγείας.
Το προαναφερθέν έλλειμμα, κατά την εφαρμογή του νόμου, οδηγεί σε ένα εύλογο ερώτημα:
Για ποιο λόγο, επί σειρά ετών, η ελληνική νομοθεσία δεν εναρμονίζεται με την πραγματικότητα της κλινικής πράξης και της διαχείρισης των αγαθών της υγείας και των ατομικών δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών, κατά την ακούσια νοσηλεία;
Κατά την προσωπική μου άποψη, ο μόνος που έχει ή που πρέπει να έχει την επιστημονική γνώση της επιρροής των βιολογικών, των ψυχολογικών και των κοινωνικών παραμέτρων επί των νοητικών λειτουργιών ενός ατόμου (ή των ψυχικών, εάν αυτή η απόδοση είναι προτιμότερη) είναι ο Ψυχίατρος. Ο ίδιος θα πρέπει να καλείται να αποφασίζει για τα όρια και τις προϋποθέσεις της θεραπευτικής παρέμβασης επί της υγείας και της κοινωνικής υπόστασης ενός ασθενούς, σε συνθήκες μερικής στέρησης της ατομικής ελευθερίας.
Με ποια επιστημονική γνώση ο Δικαστής καλείται να αποφασίζει για την υγεία ενός ατόμου;
Άλλωστε, κατά την προσωπική μου προσέγγιση, ο ιατρός ο οποίος συνειδητά επιλέγει την ειδικότητα της Ψυχιατρικής, θα πρέπει να αναλαμβάνει την ευθύνη της υπεράσπισης των ατομικών δικαιωμάτων των ασθενών του και μάλιστα με ιδιαίτερη ευαισθησία. Τούτο, διότι οι κοινωνίες Δυτικού τύπου βρίσκονται ακόμη και τώρα στην περίοδο μετάβασης από ένα παρελθόν, διάρκειας αιώνων, μιας στρεβλής αντίληψης των δυσλειτουργιών του εγκεφάλου και κατ’ αναλογία των δυσλειτουργιών του νου εις το μέλλον της ώριμης και με σεβασμό, ελπίζω, αντίληψης των νοσημάτων αυτής της φύσεως.
Η μη εφαρμογή, άλλωστε, των προβλεπόμενων από το νόμο, από το 1992 έως σήμερα και η απόδοση, στην πράξη, όλων των ευθυνών στην πλευρά των ιατρών αποδεικνύει την ανωτέρω θέση.
Παράλληλα, γεννάται, ως συνέπεια των ανωτέρω, το ακόλουθο ερώτημα: Ποια η ορθότητα της ελληνικής νομοθετικής προσέγγισης, η οποία προβλέπει τη μεταφορά ενός ατόμου, υπό αγωγή και υπό νοσηλεία, υπό μερική ή υπό μηδενική αντίληψη του νοσηρού, στο χώρο των δικαστηρίων με τη συνοδεία των αστυνομικών, για την τελική κρίση της ακούσιας νοσηλείας από την πλευρά του Δικαστή;
Κατά την προσέγγισή μου, η απαραίτητη αναπροσαρμογή της νομοθεσίας, σε εθνικό επίπεδο, στην αντικειμενική πραγματικότητα της ιατρικής κλινικής πράξης έχει την ανάγκη δύο προϋποθέσεων:
Πρώτον, την ταχεία εφαρμογή ριζοσπαστικών, στο όνομα και στην ουσία, νομοθετικών αλλαγών, με την απαιτούμενη πολιτική συναίνεση και μάλιστα στον παρόντα χρόνο. Τούτο, διότι η συγκυρία, έστω θεωρητικά, θα ευνοούσε μια τέτοια εξέλιξη, εφόσον στη συμπολίτευση επικρατούν οι ιδεολογικές τάσεις που δίνουν έμφαση στην προστασία των ατομικών δικαιωμάτων και στην ισότητα των μελών μιας κοινωνίας και στη μείζωνα αντιπολίτευση- έστω σε ένα τμήμα της ηγετικής της ομάδος- οι ιδεολογικές τάσεις του φιλελευθερισμού. Το 1978, στην Ιταλία, υπήρξε συναίνεση, μεταξύ των δύο βασικών πολιτικών αντιπάλων, σε μία περίοδο κρίσης, καθώς και υλοποίηση μιας σημαντικής τομής στον τομέα της Ψυχιατρικής. Η πρόκληση για τη γενιά των νέων ηγεμόνων της χώρας μας έγκειται στην ικανότητα συναίνεσης για τα μείζωνα και ουσιώδη της κοινωνίας μας. Η διαχείριση της ατομικής ελευθερίας για ιατρικούς λόγους, κατά την άσκηση της Ψυχιατρικής, αποτελεί, κατά τη γνώμη μου, μείζων θέμα. Η μη διευθέτηση των σχετικών με αυτήν ζητημάτων από εκτελεστική εξουσία με ριζοσπαστικές καταβολές, έπειτα, μάλιστα, από δύο έτη ανάληψης της εξουσίας, μεταφράζεται, κατά τη γνώμη μου, σε μεγάλη χρονική καθυστέρηση.
Δεύτερον, την καλλιέργεια των συνθηκών, από την πλευρά της πανεπιστημιακής κοινότητας, του νομοθετικού και του εκτελεστικού σώματος για τη μετάβαση στο στάδιο της επιστημονικής εξειδίκευσης στον τομέα της Δικαστικής Ψυχιατρικής. Αυτού του είδους η επιστημονική και επαγγελματική εξειδίκευση, υπό το σύγχρονο πνεύμα της Διεπιστημονικότητας, θα οδηγούσε στην επίσημη απόσυρση του Δικαστή από το ρόλο του υπεύθυνου λειτουργού, για τη διαδικασία τελικής κρίσεως της ακούσιας νοσηλείας και στην επίσημη ανάληψη του ρόλου από τον ειδικό της Ψυχικής Υγείας με γνώσεις ιατρικές και νομικές. Ακόμη και εάν αυτή η πρόταση φαντάζει ως αρκετά θεωρητική επί του παρόντος, είμαι βέβαιος πως όταν υπάρχει η βούληση, η ανάληψη πρωτοβουλίας και η διαχείριση του συγκεκριμένου ζητήματος από τα κατάλληλα άτομα, είναι δυνατόν να υλοποιηθεί εντός συντόμου σχετικά διαστήματος. Κι αυτό, εάν συγκρίνω το χρόνο που θα προβλεπόταν, από την ανάληψη πρωτοβουλίας έως την υλοποίηση – υπό τις προαναφερόμενες συνθήκες – με το διάστημα των 24 ετών (1992-2016) μη πιστής εφαρμογής της ισχύουσας νομοθεσίας.
* Ο Μανώλης Λ. Πασπαράκης είναι Ιατρός (Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο της Μπολώνια, Ιταλία), κάτοχος του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης «Εγκέφαλος και Νους» (Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης), Υποψήφιος Διδάκτορας του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης (Εργαστήριο Ψυχιατρικής και Επιστημών Συμπεριφοράς), καθώς και ειδικευόμενος ιατρός στην Ψυχιατρική κλινική του Πα.Γ.Ν.Η. (Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου).
